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签订保险合同时太疏忽,不能理赔怎么办?
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南京市鼓楼区人民法院

民 事 判 决 书

2016)苏0106民初4258

原告:南京某某通信科技有限公司,组织机构代码****,住所地江苏省南京市。

法定代表人:***,该公司总经理。

委托诉讼代理人:孟庆红,江苏法德永衡律师事务所律师。

委托诉讼代理人:薛文隆,江苏东恒律师事务所律师。

被告:中国某某保险股份有限公司南京市分公司。

主要负责人:张乐平,该公司总经理。

委托诉讼代理人:唐浩,江苏华庭律师事务所律师。

委托诉讼代理人:赵晓丹,江苏华庭律师事务所律师。

原告南京某某通信科技有限公司(以下简称某某通信公司)与被告中国某某保险股份有限公司南京市分公司(以下简称某某南京分公司)保险合同纠纷一案,本院于2016614日立案后,依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告某某通信公司委托诉讼代理人孟庆红、薛文隆,被告某某南京分公司委托诉讼代理人唐浩、赵晓丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告某某通信公司向本院提出诉讼请求:一、被告某某南京分公司向原告某某通信公司赔付保险金500000元;二、本案诉讼费由被告某某南京分公司承担。

事实和理由:20158月,某某南京分公司得知某某通信公司有为员工购买团体意外险的需求,遂派两名工作人员上门服务。经磋商,某某南京分公司于2015814日以电子邮件方式将《某某通信公司员工福利保障计划方案》(以下简称员工保障方案)发到某某通信公司人力资源部刘某某经理邮箱。该方案首页重要声明:若客户实际情况发生变化,本建议承诺可能相应变化,请以最终签发保单为准;意外身故保障全额保险500000元;因公司人员公布广泛,难以集中进行变更,故某某南京分公司可以延长新增人员的保险生效追溯期为一个月,即员工的保险责任生效日以正式入职登记时间为准,在员工正式入职登记后30日内,某某通信公司仍可以与某某南京分公司办理人员变更手续,最多追溯30日(该条款以下简称“追溯期条款”)。之后,双方签订保险合同两份。投保申请单上只能填写5个险种,而某某通信公司需要投保10个险种,遂分成两个合同投保。涉案合同自2015912日生效,2016330日、2016630日,合同期满日进行结算。保费缴纳后,某某通信公司收到保险合同,发现追溯期条款没有在合同中体现,随即要求某某南京分公司在《员工保障方案》上加盖公章,以明确某某南京分公司对追溯期条款的认可。但某某南京分公司多次以公司盖章要走流程,补盖公章不方便为由拖延。合同生效后,某某通信公司根据员工情况进行18次增减申请均获得批准。某某通信公司员工刘某某于20151115日遭受意外伤害,此时刘某某未在保险人员名册中。20151120日,某某通信公司申请增员时将刘某某名字加入。之后,某某通信公司向某某南京分公司申请理赔,某某南京分公司受理了理赔申请并于2016128日赔付771.49元。至此,双方关于追溯期30天的约定明确清晰,且某某南京分公司也按照追溯期的约定实际履行合同。马某于2016311日与某某通信公司签订合同,按照某某南京分公司的《员工保障方案》以及《保险合同》的约定,某某通信公司只要于2016410日前将马某的名字做增员申请,其保险责任可以追溯至2016311日。2016330日下午1330分,马某在施工过程中触电身亡。某某通信公司立即联系某某南京分公司工作人员郦某某,要求提交增员申请和报案,并按照要求提交了马某死亡的相关材料。某某通信公司提前支付了相关款项并取得了家属的保险金权益转让权。但某某南京分公司一直未予赔付,某某通信公司遂诉至法院。

为支持其诉讼请求,某某通信公司向本院提交了如下证据:

证据一:《员工保障方案》一份。证明:2015813日,某某通信公司与某某南京分公司磋商投保事宜,该方案载明:因某某通信公司人员分布广泛,难以集中进行变更,故可以延长新增人员的保险生效追溯期为一个月;员工的保险责任生效日以正式入职登记时间为准,在员工正式入职登记后30日内,某某通信公司仍可以在某某南京分公司办理人员变更手续,最多追溯30日。双方约定追溯期条款,系因某某通信公司人员变动大,存在难以及时变更被保险人的情况,所作的特别约定。该约定不仅便利某某通信公司,也方便某某南京分公司系统录入。

证据二:2015年度保险合同二份。证明:涉案合同生效日为2015912日,第一页打印日期为2015921日,该份合同没有某某通信公司盖章。既然合同生效日期是912日,而921日合同才打印,在此期间除了某某通信公司提交的《员工保障方案》外,某某南京分公司没有向某某通信公司发送任何与《保险合同》相关的条款。如果《员工保障方案》是伪造的,某某南京分公司有义务举证其于912日向某某通信公司发送了要约。

证据三:某某通信公司人员变更台账一份。证明:某某通信公司人员变动非常频繁。

证据四:批单两份。证明:由于存在追溯期条款,刘某某才会在20151125日被追加为被保险人。刘某某被保险人资格的生效日期为20151121日,即从增加被保险人往前追溯了4日。如果双方没有追溯期条款的约定,那么批单生效之后才是被保险人保险资格的生效日。

证据五:微信聊天记录一份。证明:该微信由某某通信公司员工刘某某发给某某南京分公司员工郦某某。微信载明,双方约定某某通信公司享有追溯期条款。某某通信公司要求把发票寄给某某南京分公司,某某南京分公司给某某通信公司理赔771.94元。双方实际按照追溯期条款履行合同。

证据六:注销证明情况说明和保险金权益转让协议各一份。证明:某某通信公司员工马某于2016330日意外身故,其继承人将保险金权益转让给某某通信公司。按照团体意外险的规定,被保险人受益人是其家属,某某通信公司在支付相应款项后取得保险金权益。因此,某某通信公司作为本案原告起诉某某南京分公司。

证据七:2016年度保险合同一份。证明:郦某某与某某通信公司的业务关系一直持续到20163月,郦某某是某某南京分公司的员工。2016年度双方所签合同中,就追溯期条款作了明确约定。

证据八:户籍资料一份。证明:某某通信公司与马某家属签订了权益转让协议取得了本案诉权。

证据九:《员工保障方案》(打印版)一份。证明:该方案系郦某某打印后,向某某通信公司作逐条解释。该方案上有郦某某的标注,特别是关于追溯期条款的约定,标准更为明显。

证据十:特别约定一份。证明:某某南京分公司工作人员郦某某在某某通信公司提交的特别约定上手写了追溯期条款的规定,并注明双方之间按追溯期条款的约定来履行合同。

证据十一:郦某某名片一张。证明:该名片系某某南京分公司统一印制,郦某某是资深客户经理,而非某某南京分公司所说的保险代理人。

证据十二:许长美名片一张。证明:该名片系某某南京分公司统一印制,许长美是经理助理。事故发生后,许长美亲自到某某通信公司洽谈理赔,强调会保护某某通信公司权益。证明了某某通信公司和某某南京分公司之间存在追溯期条款约定。某某南京分公司销售部门和理赔部门相互推诿责任,是许长美到某某通信公司亲自解释理赔事件的原因。

证据十三:某某通信公司申请证人董某出庭,所作的证人证言一份。证明:董某系新华某某保险公司业务员,曾与郦某某存在同事关系。其将《员工保障方案》发送至某某通信公司员工刘某某邮箱,并陪同郦某某一起至某某通信公司商讨方案。在商讨方案时,郦某某对方案内容进行了逐条解释,并承诺合同中有追溯期条款的约定。

证据十四:某某通信公司申请证人管某出庭,所作的的证人证言一份。证明:管某系太平某某保险有限公司江苏分公司员工,涉案保险事故发生后,其协助某某通信公司与某某南京分公司进行磋商。某某南京分公司派出总经理助理许长美、资深客户经理郦某某与某某通信公司法定代表人何志刚进行了协商,但双方协商并未达成一致。

被告某某南京分公司辩称:某某南京分公司对于双方之间存在保险合同关系没有异议,但是某某通信公司关于双方保险合同相关约定以及合同履行的陈述与事实不符。主要有两方面,一是本案的保险合同中,双方并未约定追溯期条款。二是从合同履行情况看,某某通信公司确实多次向某某南京分公司申请增减人员,某某南京分公司接受申请后也确实进行了批改,但是保险合同的生效期都是在某某通信公司提出申请后次日,并非某某通信公司所说的往前追溯30日。某某通信公司员工马某发生事故的时间是2015330日下午130分。在该事故发生后,某某通信公司才向某某南京分公司申请变更马某为被保险人。所以本案关于马某的保险合同在发生事故时并未成立,某某通信公司的请求没有合法依据,所以请求驳回某某通信公司诉讼请求。

为支持其抗辩,某某南京分公司向本院提交如下证据:

证据一:投保资料两本。证明:反映双方完整的磋商过程,双方没有约定追溯期条款。投保单第十一部声明,某某南京分公司已对保险合同尽到了告知义务,对免责条款履行了明确说明义务,某某通信公司也充分了解了全部内容。

证据二:保险合同两份。某某南京分公司保险代理人为郦某某,不是“云淡风轻”。郦某某已经向某某通信公司说明了团险中存在的问题,保险合同最后一页特别约定是某某通信公司提出的,也没有关于追溯期条款的约定。

证据三:被保险人变更申请资料一份,含清单、批单、邮件等。证明:所有保险合同都是申请次日生效。

经审理查明,2015814日,董某使用网络名称为“云淡风轻”的腾讯邮箱向某某通信公司员工刘某某发送了《员工保障方案》一份,该方案载明:本建议书基于客户的实际情况所设计,并报南京市分公司核准,代表中国某某的郑重承诺;若客户实际情况发生变化,本建议书承诺可能相应变化,请以最终签发保单为准;因贵公司人员分布广泛,难以集中进行变更,故我公司可以延长新增人员的保险生效追溯期为一个月,即员工的保险责任生效日以正式入职登记时间为准,在员工正式入职登记后30日内,贵公司仍可以与我公司办理人员变更手续,最多追溯30日。20159月期间,郦某某与董某多次前往某某通信公司,就该方案与某某通信公司进行磋商。

2015921日,某某南京分公司出具《保险单》两份,载明:合同生效日为2015912日;保费确认日期为2015918日;合同打印日期为2015921日;合同期满日为2016911日;缴费方式为趸交;保险费合计75000元;销售员为郦某某;险种名称为国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、国寿附加综合团体医疗保险、××保险;国寿绿洲团体意外伤害保险(A款)保险金额为500000元;被保险人身故后,没有指定受益人,保险金作为被保险人的遗产;投保人因所属人员变动需要增加被保险人的,应书面通知某某南京分公司,经某某南京分公司审核同意,于收取保险费的次日起开始承担保险责任,新增加被保险人的保险期间届满日与合同的保险期间届满日相同。

合同签订后,某某通信公司发现合同中没有载明追溯期条款,遂要求郦某某向某某南京分公司申请增加该条款。某某南京分公司未予同意,在某某通信公司的催促下,郦某某在合同特别约定部分手写了追溯期条款。

20151117日,某某通信公司员工刘某某通过微信询问郦某某,称其未购买某某南京分公司意外保险,准备这周加入到某某南京分公司被保险人之中。但是周末发生了意外,导致玻璃割伤,记得之前有个约定,只要是公司员工可以有一个月追溯期,金额为700元左右,某某南京分公司是否可以理赔。郦某某回答“可以”。20151126日,某某南京分公司下发批单一份,载明:20151121日,增加刘某某为被保险人。2015121日,刘某某询问郦某某是否可以将医保单据及发票寄给郦某某。郦某某回答“好的”。2016128日,郦某某通过微信转账的方式向刘某某转账771.94元。

201633014时,某某通信公司员工马某在云南省鲁甸县龙头山镇银屏村陈家坪社银屏小学拉移动光缆线施工过程中在电线杆上因触电身亡。2016331日,虎永花、马明竹、马志航、马紫菱(××)与某某通信公司签订《保险金权益转让协议》一份,约定:被保险人的法定继承人将保险事故的保险金权益转让给某某通信公司。

201641日,某某南京分公司总经理助理许长美、经办人郦某某与某某通信公司总经理何志刚、员工刘某某及太平某某保险有限公司江苏分公司员工管某(某某通信公司邀请其协助谈判)就本案马某理赔一事进行协商,但双方未就理赔一事达成一致。

另查明,郦某某向某某通信公司出示的名片称谓为资深客户经理。某某通信公司与某某南京分公司签订的2016年度《保险合同》中,就追溯期条款有明确约定。

以上事实,有原告某某通信公司提交的员工保障方案、2015年度保险合同、人员变更台账、批单、微信聊天记录、注销证明、情况说明、保险金权益转让协议、2016年度保险合同、户籍资料、员工保障方案(打印版)、特别约定、郦某某名片、许广美名片、证人董某的证人证言、证人管某的证人证言,被告某某南京分公司提交的投保资料、保险合同、被保险人变更申请资料以及双方当事人陈述为证,足以证明。

本院认为,本案争议焦点为:一、某某通信公司是否具有诉讼权利;二、某某通信公司与某某南京分公司是否约定了追溯期条款;三、追溯期条款条款应当如何理解;四、某某南京分公司是否应当对某某通信公司理赔。

一、关于某某通信公司是否具有诉讼权利的问题。某某南京分公司援引《中华人民共和国合同法》第七十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》第十二条之规定作为其抗辩权基础,认为涉案保险合同没有约定受益人,马某死亡后其保险金请求权属于马某个人遗产由其继承人取得,如马某继承人与某某通信公司形成债权债务关系,那么涉案保险金请求权专属于债务人自身的债权,其权益不可以转让。对此,本院认为,某某南京分公司所援引的法条系债权人代位权之规定,债权人代位权的构成要件为:债权人对债务人的债权合法;债务人怠于行使到期债权,对债权人造成损害;债务人的债权已到期;债务人的债权不是专属于债务人自身的债权。本案中,某某通信公司对马某继承人不享有到期债权,亦不存在马某继承人怠于行使继承权而损害某某通信公司利益之事,某某通信公司与马某继承人之间的法律关系不符合债权人代位权的构成要件,故某某南京分公司所援引的法条不适用于本案所处理的纠纷,对其该项抗辩意见,本院不予支持。

某某南京分公司援引《中华人民共和国合同法》第八十条第一款之规定,债权人转让权利的,应当通知债务人;未经通知,该转让对债务人不发生效力。某某通信公司并未将权利转让材料送达至某某南京分公司。据此,某某南京分公司认为马某继承人将保险金请求权转让给某某通信公司的行为对某某南京分公司不产生法律效力。本案中,某某通信公司起诉之前,某某南京分公司曾指派许长美、郦某某前往某某通信公司处就保险合同理赔事宜与某某通信公司协商处理。据此,可以认定某某南京分公司对于保险合同权利转让一事知情,某某通信公司已经履行了通知义务,债权转让效力应当及于某某南京分公司。故对于某某南京分公司的该项抗辩意见,本院不予支持。

根据《中华人民共和国合同法》第七十九条之规定,债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人,但有下列情形之一的除外:(一)根据合同性质不得转让;(二)按照当事人约定不得转让;(三)依照法律规定不得转让。本案中,涉案保险合同并未约定受益人,马某死亡后其继承人享有保险金请求权。马某继承人将保险金请求权转让给某某通信公司并未违反法律规定,该转让行为合法有效,对某某南京分公司产生拘束力。某某通信公司从马某继承人处取得涉案保险合同的保险金请求权,其诉讼主体权利适格。故对于某某南京分公司认为,某某通信公司诉讼主体权利不适格的抗辩意见,本院不予支持。

二、关于某某通信公司与某某南京分公司是否约定了追溯期条款的问题。某某通信公司认为,郦某某持《员工保障方案》与其磋商,该方案中有追溯期条款。因为有追溯期条款,某某通信公司才与某某南京分公司签订了涉案《保险合同》。某某通信公司在支付保险费并拿到《保单》后才发现合同中没有追溯期条款,遂要求某某南京分公司在《保险合同》中加入追溯期条款。郦某某一直以某某南京分公司未能决策搪塞,在某某通信公司反复要求下,郦某某以手写形式在《保险合同》中加入了追溯期条款。某某通信公司员工刘某某未加入被保险人名单而出险后,郦某某以某某南京分公司名义向刘某某予以赔付。故虽然《保险合同》中没有追溯期条款,但某某南京分公司与某某通信公司一直以追溯期条款履行合同,双方对于追溯期条款有约定。某某南京分公司认为,涉案《保险合同》中没有追溯期条款,即使《员工保障方案》有追溯期条款,也应当以合同为准;郦某某系保险代理人,其超越代理权的行为对某某南京分公司不产生法律效力;郦某某向刘某某的微信转账行为系其个人行为,与某某南京分公司无关。

本院认为,首先,根据《中华人民共和国合同法》第十四条之规定,要约是希望和他人订立合同的意思表示。案涉《员工保障方案》由董某发送给某某通信公司,郦某某持方案与某某通信公司进行磋商,故该方案系某某南京分公司向某某通信公司发出的要约。该方案载明,若客户实际情况发生变化,建议书承诺可能相应变化,请以最终签发保单为准。《保险合同》中没有追溯期条款,即使双方磋商时所用的要约中有追溯期条款,也应以最终合同为准,故在某某南京分公司签发《保险合同》时未约定追溯期条款。

其次,对于郦某某是何种身份的问题。某某通信公司认为,郦某某名片上载明“资深客户经理”,保险合同上载明“销售员”,故某某通信公司认为郦某某应当是某某南京分公司的员工,其在《保险合同》上写明追溯期条款的行为应当视为职务行为。某某南京分公司认为,郦某某系其保险代理人,在保险合同上写明追溯期条款的行为超越保险代理权,该行为对于某某南京分公司不产生法律效力。基于某某通信公司与某某南京分公司之间对于郦某某身份存在分歧,考虑到郦某某与某某南京分公司之间具有更密切的联系,本院将郦某某出庭作证的举证责任分配给某某南京分公司,要求某某南京分公司安排郦某某出庭作证以便于查明郦某某的身份及其如何从事涉案保险业务,并告知某某南京分公司如不履行该项举证责任将承担不利法律后果。某某南京分公司拒绝安排郦某某出庭作证,也不提交其与郦某某签订的《委托代理协议》,对于郦某某的身份,本院结合《中国保险监督管理委员会关于个人保险代理人法律地位的复函》(保监厅函〔2006265号,以下简称《265号复函》)及《中国人民银行关于个人保险代理人业务范围界定问题的复函》(银保险〔199884号,以下简称《84号复函》)予以判断。《265号复函》载明:个人保险代理人属于保险代理人的一种,其与保险公司之间属于委托代理关系;保险公司的业务人员是否属于个人保险代理人,保险公司与该业务人员之间是否属于委托代理关系,应当依据二者间订立的具体协议的法律性质确定。《84号复函》载明:个人代理人不得办理企业财产保险业务和团体人身险业务;团体人身险业务是指在一张保单承保某一单位内全体或部分成员的人身保险的业务,它包括团体人身保险、团体人身意外伤害保险、团体某某保险和集体养老金保险等。根据上述文件,由于本案属于团体人身保险,如郦某某是个人保险代理人,其无权办理涉案保险业务。某某南京分公司未提供证据证明郦某某作为保险代理人隶属于保险代理机构,也不配合本院安排郦某某出庭作证。故本院认为,郦某某系某某南京分公司的工作人员。郦某某在《保险合同》特别约定中加入追溯期条款的行为应当视为职务行为,自郦某某手写加入追溯期条款之日起,追溯期条款对某某南京分公司产生法律效力。

最后,即使按照某某南京分公司所述,郦某某系其保险代理人。虽然郦某某的行为违反了中国保险监督管理委员会的相关规定,但并不影响本案保险合同的效力。根据《中华人民共和国保险法》第一百二十七条之规定,保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同,使投保人有理由相信其有代理权的,该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。郦某某向某某通信公司承诺追溯期条款的有效性,并依据追溯期条款向某某通信公司“理赔”。某某通信公司并非专门从事保险业务的机构,对于保险业务不具备专业的知识与技能。其在投保、缴费、理赔整个环节中仅与郦某某联系,无法判断郦某某行为哪些属于代理权范围之内,哪些超出代理权范围之外。某某通信公司有理由信赖郦某某所作的承诺,认为郦某某的行为代表某某南京分公司。故即使郦某某是某某南京分公司保险代理人,某某通信公司亦基于保险法上的信赖利益,享有追溯期条款的权利。

综上,自郦某某在特别约定中手写加入追溯期条款之日,某某通信公司与某某南京分公司均受追溯期条款约束。

三、关于追溯期条款如何理解的问题。某某南京分公司认为,马某死亡时不是被保险人,如按照追溯期条款将马某追加为被保险人,违反保险法基本原则;保险仅承保或然性,对于已出险的情况,保险公司不予承保。某某通信公司认为,马某成为某某通信公司员工之时,其已经是某某南京分公司被保险人,追溯期条款仅是某某通信公司与某某南京分公司相互之间办理登记手续的条款,并不影响马某作为被保险人的定性。本院认为,首先,本案系团体人身保险合同,某某通信公司具有人员流动性大、数量多的特点,某某通信公司难以将其员工一次性全部纳入涉案保险合同,故某某通信公司有约定追溯期条款的实际需要。其次,虽然双方在2015年度的保险合同中未载明追溯期条款,但双方续签的2016年度保险合同中,在特别约定部分明确载明了追溯期条款,说明某某南京分公司可以有追溯期条款的保险业务。再次,双方约定的追溯期应理解为某某通信公司向某某南京分公司报告被保险员工的最后期限,某某通信公司超过这个期限,某某南京分公司即不再视该员工为被保险人,而不是该员工作为被保险人的时间,该员工成为被保险人的时间应为其入职时间。最后,某某南京分公司提出,其并不掌握某某通信公司员工的入职信息,投保人可能存在“逆选择”的行为,客观上增加了保险公司的执业风险。但某某南京分公司只要加强执业能力,注意防范该类问题,能够有效予以化解,不能成为阻碍合同效力的理由。

四、关于某某南京分公司是否应当向某某通信公司理赔的问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款之规定,被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;(二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。本案中,涉案保险合同未约定受益人,马某作为被保险人死亡后,某某南京分公司应当向其继承人给付保险金。某某通信公司通过权利转让的方式取得保险金请求权。故某某南京分公司应当向某某通信公司给付保险金500000元。

据此,依据《中华人民共和国合同法》第十四条、第七十九条,《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款、第一百二十七条第二款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定、判决如下:

被告中国某某保险股份有限公司南京市分公司于本判决生效之日起七日内向原告南京某某通信科技有限公司给付保险金500000元。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费8800元,由被告中国某某保险股份有限公司南京市分公司负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本上诉于江苏省南京市中级人民法院。

审 判 长  尤忠华

代理审判员  陈 琛

代理审判员  万 方

 

二〇一六年十二月二十二日

见习书记员  刘晓涵